一、病歷的書寫與管理
（一）法定義務(wù)
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》
第十五條第一款 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。
《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號)
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
【價值意義】 在法律上，病歷具有不可替代的證據(jù)價值，是醫(yī)療損害鑒定的重要依據(jù)之一，也是醫(yī)療機構(gòu)保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心工具，因此，醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)規(guī)范病歷的書寫并妥善保管病歷資料。
（二）違法責(zé)任
1.行政責(zé)任
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》 第四十七條第（四）項 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷。
2.民事責(zé)任
病歷是診療活動的原始記錄，具有法律效力，能直接反映醫(yī)療行為是否符合規(guī)范，在醫(yī)療糾紛中作為責(zé)任劃分的關(guān)鍵依據(jù)?。醫(yī)療機構(gòu)因病歷記錄不準確或不完整導(dǎo)致患者損害的，需承擔(dān)賠償責(zé)任?；醫(yī)療機構(gòu)存在?遺失、偽造、篡改或違法銷毀病歷資料?等行為，依據(jù)《民法典》規(guī)定?，直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯?，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
（三）典型案例
某醫(yī)療美容機構(gòu)未按規(guī)定填寫病歷資料案
[案情介紹]
2022年8月25日，XX區(qū)衛(wèi)生健康委員會執(zhí)法人員對XX醫(yī)療美容門診部進行日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)：該場所手術(shù)室內(nèi)正在進行手術(shù)，被手術(shù)人為“楊某某”，手術(shù)病歷中門診醫(yī)生簽名處未簽字①，手術(shù)知情同意書中只有患者簽字，無其他任何內(nèi)容②，麻醉術(shù)前訪視記錄無麻醉醫(yī)師簽字③；抽查其他手術(shù)病歷發(fā)現(xiàn)：何某某及朱某某的病歷未按照要求進行填寫。該場所持有有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，手術(shù)室中4名醫(yī)務(wù)人員均有相應(yīng)的資質(zhì)。
經(jīng)核實，該機構(gòu)未按規(guī)定填寫、保存病歷資料，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條第（四）項的規(guī)定，予以警告并處罰款人民幣貳萬元（￥20000.00）的行政處罰。
（四）合規(guī)輔導(dǎo)
病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
①病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。
②在實施手術(shù)前、麻醉前、特殊檢查（特殊治療）前及就醫(yī)者病危（病重）時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向就醫(yī)者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。就醫(yī)者不僅簽名，而且需簽署意見。手術(shù)知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師和受術(shù)者簽名。
③麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
